医保局出手严管!医生,你的这些行为可能被罚

  • 日期:07-16
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近日,沉阳市医保局发布了关于《沈阳市医疗保险定点医疗机构医保医师管理办法》发布的通知。

根据《通知》,沉阳市医疗保险局将进一步规范医疗保险服务行为,有效保护被保险人员的医疗保险权益,加强医疗保险医疗服务监管,对医务人员进行监督。

根据梳理《沈阳市医疗保险定点医疗机构医保医师管理办法》,“办法”提出了医疗保险医师档案管理的管理办法,医疗保险医师需要合理用药,医疗保险医师被取消资格,并设立医疗保险医师黑名单系统。

实施医疗保险医师登记备案制度,医疗保险申请人应当符合以下基本条件:

1.获得执业医师或执业助理医师的资格;

2.在基本医疗保险指定的医疗机构执业,并有权开处方;

3,身体健康,能自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定,接受医疗保险中心的监督检查;

4.根据需要参加社会保险。

医疗保险医生已经卫生部门许可申请更多积分,指定医疗机构必须在沉阳市医疗保险服务中心登记备案。

经卫生部门批准的医疗保险医生,指定的医疗机构需要向医疗保险部门登记注册,医疗保险部门定期对注册医疗保险医生进行抽查,检查是否违反规定。

从上述规定可以看出,对于医疗保险医师的记录管理,涉及卫生部门和医疗保险部门之间的协作。

管理方法为医生提出了一系列行为规范,特别是医生需要合理的检查,合理的治疗,合理的用药,合理的收费。

第十二条坚持疾病治疗,合理诊治,合理检查,合理治疗,合理用药,合理收费的原则。

第十六条疾病诊断应严格按照临床诊断标准进行。无法“升级诊断”或“添加诊断”。

第二十条对被保险患者提供超出医疗保险范围的医疗服务,应当要求被保险患者取得被保险患者及其家属的同意和签字。

医生的处方笔在很大程度上决定了患者的费用和医疗保险费用。尽管消除药物添加剂和其他手段在一定程度上降低了医生处方和开放更多药物的积极性,但维持药物的药物链尚未完全切断。

这次,沉阳市医疗保险局在管理办法中提出应对医疗保险医生进行合理检查,合理治疗,合理使用,合理收费。不可能升级诊断,增加诊断等,就像购买者一样,直接要求医疗保险医生规范他的行为,这是合理的。使用Medicare基金警告想要浪费医疗保险基金的医生。

对于违反规定的医疗保险医生,管理措施也给予处罚。违反医生的处罚制度。

如果医疗保险医生一次扣除3分,医疗保险医生资格暂停一个月;如果免赔额为5分,医疗保险医师资格暂停三个月;如果免赔额为10分,则医疗保险医生资格暂停6个月。

医疗保险单封闭测试由市医疗保险中心进行六个月以上(含六个月);定点医疗机构将暂停试验六个月或更短时间,并提交试卷和结果。通过考试后,医生资格可以恢复。

1.如果医生有下列行为之一,他将接受每例1分的治疗:

1.住院治疗,治疗清单,检查报告和疾病记录不一致;

2.未按要求实施通知签名系统;

3.医疗保险政策解释不准或服务态度差,导致被保险人员有效投诉;

4.根据国家和省,市卫生行政部门的规定,《病历书写基本规范》建立门(急诊)诊断和住院病历,医疗记录未及时写入或打印,不规则,不准确或难以辨认;

5.参与意外伤害的被保险人没有记录伤害和通过的原因。

2.如果医疗保险医生有下列行为之一,他将获得每例3分的治疗:

1.因病无法治疗,有不规则的就医,检查不合理,治疗不合理,用药不合理,收费不合理等;

2.将非医疗保险基金所涵盖的医疗费用纳入医疗保险基金;

3.医疗保险基金支付范围内的医疗费用由被保险人支付;

4.允许住院的住院病人到诊所或药房购买药品,自费检查和治疗;

5,由他人使用的名称或处方权不当保存;

6.未按要求审查被保险患者的身份,导致假冒诊所。

3.如果医疗保险医生有下列行为之一,每个病例应给予5分的治疗:

1.拒绝接受符合住院标准的投保患者,造成不良后果;

2,未详细询问病史,误工伤患者或有第三者责任的医院医疗保险患者;

3.不符合入院标准的被保险患者将被送入医院,或者未达到出院标准的患者将被提前出院;

4.非主观故意分解住院治疗;

5.医疗记录是事先写好的;

6.医疗记录被确认为C类;

7.将名称或处方权限借给他人,为被保险患者开具医疗保险处方;

8.未按要求审查被保险患者的身份,导致对规定的住院或门诊诊所进行体检;

9.未按国际疾病分类分类的疾病名称填写疾病诊断,人为“升级诊断”和“增加诊断”,导致基金流失;

10.它不配合市医疗保险中心的相关检查。

上述规定之一值得关注。对非主观故意分解住院治疗的一次性扣除的五点扣除。

DRG已逐步在全国范围内试用。在此之前,一些医务工作者说,支付疾病的费用很低,许多患者,特别是老年患者,同时接受了多种疾病的治疗。由于标准过高,这可能导致过度的治疗成本。其中一部分将转移到医院,科室,医生,一些医生可能不得不采取分解住院治疗的方法,这使患者能够治疗疾病,需要多次住院治疗。

可以看出,管理方法还考虑了医生支付疾病的对策。在医院分解患者。因此,管理方法特别提到如果医生使患者分解医院,即使不是主观意图,也需要一次扣除5个点。

如果能够在很大程度上实现这一监管效果,毫无疑问将有助于DRG在医院的顺利推进。

4.如果医疗保险医生有下列行为之一,他将获得10分的治疗:

1.故意隐瞒或串通患者,导致冒充;

2.故意隐瞒或串通被保险患者,受伤人员或受第三方责任伤害的患者将作为医疗保险入院。

除了浪费医疗保险资金,串谋诈骗保险,分解住院治疗,增加患者自费等违法行为外,医疗保险医生将不同程度地扣除。情节严重的,可以直接取消医疗保险医师资格。

5.如果医疗保险医师有下列行为之一,则取消医生资格:

1.提供虚假检查(测试)报告表或医疗文件或虚拟医疗记录等证明材料;

2.未经授权擅自修改医疗记录程序以修改医疗记录;

3.签发与其实践范围无关或不符合实践范围以外的实践类别或临床医疗服务的医疗证明文件;

4.以欺诈或其他方式诈骗医疗保险基金;

5.向其他医疗机构贷款并将医生的执业证书和产权证书转租。

最后,其他违反医疗保险管理规定的行为可根据具体情况适当扣除。管理方法还建议为医疗保险医生建立黑名单系统,揭露医疗保险医生的违法行为。

此次《通知》还提出建立医疗保险医师黑名单制度,列入医疗保险黑名单,市医疗保险中心取消其医疗保险医师资格:

1.一次违规罚款10-20分(包括20分),一年内不再重新申请;

2.一次违规罚款20-40分(包括40分),两年内不再重新申请;

3.一次违规罚款40-60分(包括60分),三年内不再重新申请;

4.如果违规处罚为60分或以上,则可能不会在四年内重新申请;

市医疗保险中心建立了曝光信息披露平台,向公众披露医生的违法行为和治疗信息。

上述管理措施自7月起实施,《沈阳市医疗保险定点医疗机构医保医师管理暂行办法》(神一宝发[2013] 30号)已废止。

据查询,全国多个省市正在实施医疗保险医师管理办法。我相信随着打击欺诈保险的强度增加,医疗保险医生的管理也会增加。

来源/沉阳医疗保险局,赛普拉斯蓝